Nem kívánatos esemény / mellékhatás bejelentés

Bejelentő adatai:

*

(ha névtelen kíván maradni kérjük csak a monogramját és település nevét írja be)

 
 
*
*

Beteg / fogyasztó adatai:

*
 
 
*
 

Nem kívánatos esemény / mellékhatás leírása:

*
*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Alkalmazott gyógyszerek adatai (az első helyre írja be a Roche készítményét):

*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

A nem kívánatos esemény / mellékhatás miatt elvégzett vizsgálatok

 

A nem kívánatos esemény / mellékhatás miatt alkalmazott kezelés

 

Egyéb betegségek, amelyek jelentősek lehetnek a nem kívánatos eseménnyel / mellékhatással kapcsolatban

 

Kiegészítő információk

 

* kötelező