Roche Magyarország - Bejelentés

Alkalmazott gyógyszerek adatai (az első helyre írja be a Roche készítményét):
1. Megnevezés *
Gyártási szám
Adagolás (/nap)
Milyen céllal (indikációban) kezdte el a terápiát?
Mikor kezdte el?
Mikor hagyta abba?
Folytatja-e még a terápiát?
Megszakította-e a terápiát?
2. Megnevezés
Gyártási szám
Adagolás (/nap)
Milyen céllal (indikációban) kezdte el a terápiát?
Mikor kezdte el?
Mikor hagyta abba?
Folytatja-e még a terápiát?
Megszakította-e a terápiát?
3. Megnevezés
Gyártási szám
Adagolás (/nap)
Milyen céllal (indikációban) kezdte el a terápiát?
Mikor kezdte el?
Mikor hagyta abba?
Folytatja-e még a terápiát?
Megszakította-e a terápiát?
A nem kívánatos esemény / mellékhatás miatt elvégzett vizsgálatok
Megnevezése, dátum, eredmény
A nem kívánatos esemény / mellékhatás miatt alkalmazott kezelés
Megnevezése, dátum, adagolás
Egyéb betegségek, amelyek jelentősek lehetnek a nem kívánatos eseménnyel / mellékhatással kapcsolatban
Leírása, dátumok
Kiegészítő információk
Kiegészítő információk