500
characters left
A bejelentő keresztneve (kötelező mező)
(ha névtelen kíván maradni kérjük csak a monogramját és település nevét írja be)
500
characters left
A bejelentő vezetékneve (kötelező mező)
100
characters left
Irányítószám
500
characters left
Ország
500
characters left
E-mail cím
500
characters left
Telefon
Foglalkozása (kötelező mező)
Kérem, válasszon! Orvos Gyógyszerész Nővér Fogyasztó/Beteg Jogász Egyéb (részletezze)
500
characters left
Egyéb leírás
Jelentette az esetet a hatóság felé?
Kérem, válasszon! Igen Nem
2. ENGEDÉLY AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZAKEMBERREL VALÓ KAPCSOLATFELVÉTELHEZ
Amennyiben Ön fogyasztó/beteg/hozzátartozó, engedélyezi-e, hogy felvegyük a kapcsolatot az Önt/Hozzátartozóját ellátó egészségügyi szakemberrel
Kérem, válasszon! Igen Nem
500
characters left
Az egészségügyi szakember adatai / elérhetősége:
3. A BETEG ADATAI Amennyiben lehetséges, kérjük a beteg életkorát vagy korcsoportját mindenképpen jelölje meg!
500
characters left
Név/Monogram (kötelező mező)
Nem (kötelező mező)
Kérem, válasszon! Férfi Nő Nem ismert
500
characters left
vagy életkor az esemény időpontjában
500
characters left
Testsúly (kg)
500
characters left
Testmagasság (cm)
4. NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*
2000
characters left
Nemkívánatos esemény megnevezése (kötelező mező)
500
characters left
Kialakulás időpontja (kötelező mező)
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kimenetel (kötelező mező)
Kérem, válasszon! Halálos Nem javult/Nem szűnt meg Gyógyult/Javult Maradvány-tünetekkel gyógyult/javult Gyógyuló-/javulófélben van Nem ismert
Súlyossági kritérium
Kérem, válasszon! Halálos Életet veszélyeztető (ha a nemkívánatos esemény miatt a beteg elhalálozásának közvetlen kockázata állt fenn) Új kórházi felvétel /kórházi tartózkodás meghosszabbodása Veleszületett rendellenesség/születési hiba Tartós vagy jelentős mértékű egészségkárosodás, rokkantság Orvosilag jelentős esemény (olyan esemény, amely veszélyezteti a beteget és amely orvosi vagy sebészeti beavatkozás nélkül az előző pontokban felsorolt kimenetelek valamelyikéhez vezetne) Nem súlyos
Véleménye szerint a gyanúsított gyógyszer okozta a nemkívánatos eseményt?
Kérem, válasszon! Igen Nem Nem ismert
TOVÁBBI NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*
2000
characters left
Nemkívánatos esemény megnevezése (kötelező mező)
1500
characters left
Kialakulás időpontja (kötelező mező)
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kimenetel (kötelező mező)
Kérem, válasszon! Halálos Nem javult/Nem szűnt meg Gyógyult/Javult Maradvány-tünetekkel gyógyult/javult Gyógyuló-/javulófélben van Nem ismert
Súlyossági kritérium
Kérem, válasszon! Halálos Életet veszélyeztető (ha a nemkívánatos esemény miatt a beteg elhalálozásának közvetlen kockázata állt fenn) Új kórházi felvétel /kórházi tartózkodás meghosszabbodása Veleszületett rendellenesség/születési hiba Tartós vagy jelentős mértékű egészségkárosodás, rokkantság Orvosilag jelentős esemény (olyan esemény, amely veszélyezteti a beteget és amely orvosi vagy sebészeti beavatkozás nélkül az előző pontokban felsorolt kimenetelek valamelyikéhez vezetne) Nem súlyos
Véleménye szerint a gyanúsított gyógyszer okozta a nemkívánatos eseményt?
Kérem, válasszon! Igen Nem Nem ismert
5. AZ ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény / mellékhatás előidézésével gyanúsít
1500
characters left
A gyógyszer neve (terméknév, ha ismert és a gyógyszer formája) (kötelező mező)
1500
characters left
Indikáció / állapot, amelyre a készítményt felírták
1500
characters left
Az adagolás és az alkalmazás módja
500
characters left
Gyártási szám
Felfüggesztették-e a gyanúsított gyógyszer adását a nemkívánatos esemény miatt?
Kérem, válasszon! Igen Nem
Alkalmazták-e újból a gyanúsított gyógyszert?
Kérem, válasszon! Igen Nem
Amennyiben igen, javult-e a beteg állapota?
Kérem, válasszon! Igen Nem Nem ismert
Amennyiben igen, kiújult-e az esemény?
Kérem, válasszon! Igen Nem Nem ismert
TOVÁBBI ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény /mellékhatás előidézésével gyanúsít
1500
characters left
A gyógyszer neve (terméknév, ha ismert és a gyógyszer formája) (kötelező mező)
1500
characters left
Indikáció / állapot, amelyre a készítményt felírták
1500
characters left
Az adagolás és az alkalmazás módja
500
characters left
Gyártási szám
Felfüggesztették-e a gyanúsított gyógyszer adását a nemkívánatos esemény miatt?
Kérem, válasszon! Igen Nem
Alkalmazták-e újból a gyanúsított gyógyszert?
Kérem, válasszon! Igen Nem
Amennyiben igen, javult-e a beteg állapota?
Kérem, válasszon! Igen Nem Nem ismert
Amennyiben igen, kiújult-e az esemény?
Kérem, válasszon! Igen Nem Nem ismert
Amennyiben több gyógyszert is alkalmazott és gyanúsít kérjük, itt folytassa a gyógyszerek felsorolását:
1500
characters left
További gyógyszerek
6. EGYIDEJŰLEG ALKALMAZOTT EGYÉB GYÓGYSZEREK
Beleértve a gyógynövény, homeopátiás gyógyszerek és étrendkiegészítők, valamint az orvosi rendelvény nélkül is kiadható termékeket. Amennyiben több mint 2, folytassa a 8. pont “További kiegészítő információk” című résznél.
1500
characters left
A termék neve (ha lehetséges, használja a készítménynevet)
1500
characters left
Indikáció / állapot amire a készítményt felírták
30
characters left
Az adagolás módja (mg/nap)
7. VIZSGÁLAT(OK) EREDMÉNYEI – amelye(ke)t A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY(EK) MEGÍTÉLÉSÉHEZ végetzek
1500
characters left
Vizsgálat megnevezése
1500
characters left
A vizsgálat eredménye (mértékegységgel, ha van)
1500
characters left
Normál értéktartomány
1500
characters left
Eredmény folyamatban?
8. TOVÁBBI KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK (a jelentett nemkívánatos esemény szempontjából fontos összes egyéb adat: annak lefolyása, kezelése, vonatkozó kórtörténet, egyéb betegségek, állapotok leírása, valamint intézkedések a gyanúsított gyógyszerrel kapcsolatban)
2000
characters left
További információk