Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentése

Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentés

Kérjük minden adatot adjon meg, amelyet tud/rendelkezésére áll!

1. BEJELENTŐ ADATAI

A bejelentő keresztneve (kötelező mező)

(ha névtelen kíván maradni kérjük csak a monogramját és település nevét írja be)

A bejelentő vezetékneve (kötelező mező)

Cím

Irányítószám

Ország

E-mail cím

Telefon

Foglalkozása (kötelező mező)

Egyéb leírás

Jelentette az esetet a hatóság felé?

2. ENGEDÉLY AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZAKEMBERREL VALÓ KAPCSOLATFELVÉTELHEZ

Amennyiben Ön fogyasztó/beteg/hozzátartozó, engedélyezi-e, hogy felvegyük a kapcsolatot az Önt/Hozzátartozóját ellátó egészségügyi szakemberrel

500 characters left

Az egészségügyi szakember adatai / elérhetősége:

3. A BETEG ADATAI
Megjegyzés: kérjük legalább egy azonosítót adjon meg! Amennyiben lehetséges, kérjük a beteg életkorát vagy korcsoportját mindenképpen jelölje meg!

Név/Monogram (kötelező mező)

Nem (kötelező mező)

Születési dátum

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

vagy életkor az esemény időpontjában

Testsúly (kg)

Testmagasság (cm)

4. NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*

500 characters left

Nemkívánatos esemény megnevezése (kötelező mező)

Kialakulás időpontja (kötelező mező)

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Kimenetel (kötelező mező)

Megszűnés/Javulás időpontja

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Súlyossági kritérium

Ha az esemény kimenetele halálos volt, kérjük adja meg a halál dátumát:

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Véleménye szerint a gyanúsított gyógyszer okozta a nemkívánatos eseményt?

TOVÁBBI NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*

500 characters left

Nemkívánatos esemény megnevezése (kötelező mező)

Kialakulás időpontja (kötelező mező)

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Kimenetel (kötelező mező)

Megszűnés/Javulás időpontja

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Súlyossági kritérium

Ha az esemény kimenetele halálos volt, kérjük adja meg a halál dátumát:

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Véleménye szerint a gyanúsított gyógyszer okozta a nemkívánatos eseményt?

5. AZ ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény / mellékhatás előidézésével gyanúsít

500 characters left

A gyógyszer neve (terméknév, ha ismert és a gyógyszer formája) (kötelező mező)

500 characters left

Indikáció / állapot, amelyre a készítményt felírták

500 characters left

Az adagolás és az alkalmazás módja

Kezelés kezdési időpontja

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Befejezés időpontja (vagy folyamatban)

Gyártási szám

Felfüggesztették-e a gyanúsított gyógyszer adását a nemkívánatos esemény miatt?

Alkalmazták-e újból a gyanúsított gyógyszert?

Amennyiben igen, javult-e a beteg állapota?

Amennyiben igen, kiújult-e az esemény?

TOVÁBBI ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény /mellékhatás előidézésével gyanúsít

500 characters left

A gyógyszer neve (terméknév, ha ismert és a gyógyszer formája) (kötelező mező)

500 characters left

Indikáció / állapot, amelyre a készítményt felírták

500 characters left

Az adagolás és az alkalmazás módja

Kezelés kezdési időpontja

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Befejezés időpontja (vagy folyamatban)

Gyártási szám

Felfüggesztették-e a gyanúsított gyógyszer adását a nemkívánatos esemény miatt?

Alkalmazták-e újból a gyanúsított gyógyszert?

Amennyiben igen, javult-e a beteg állapota?

Amennyiben igen, kiújult-e az esemény?

Amennyiben több gyógyszert is alkalmazott és gyanúsít kérjük, itt folytassa a gyógyszerek felsorolását:

500 characters left

További gyógyszerek

6. EGYIDEJŰLEG ALKALMAZOTT EGYÉB GYÓGYSZEREK

Beleértve a gyógynövény, homeopátiás gyógyszerek és étrendkiegészítők, valamint az orvosi rendelvény nélkül is kiadható termékeket. Amennyiben több mint 2, folytassa a 8. pont “További kiegészítő információk” című résznél.

500 characters left

A termék neve (ha lehetséges, használja a készítménynevet)

500 characters left

Indikáció / állapot amire a készítményt felírták

Az adagolás módja (mg/nap)

Kezdés időpontja

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Befejezés időpontja (vagy folyamatban)

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

7. VIZSGÁLAT(OK) EREDMÉNYEI – amelye(ke)t A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY(EK) MEGÍTÉLÉSÉHEZ végetzek

500 characters left

Vizsgálat megnevezése

A vizsgálat időpontja

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

500 characters left

A vizsgálat eredménye (mértékegységgel, ha van)

500 characters left

Normál értéktartomány

500 characters left

Eredmény folyamatban?

8. TOVÁBBI KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK (a jelentett nemkívánatos esemény szempontjából fontos összes egyéb adat: annak lefolyása, kezelése, vonatkozó kórtörténet, egyéb betegségek, állapotok leírása, valamint intézkedések a gyanúsított gyógyszerrel kapcsolatban)

1500 characters left

További információk