Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentés

Kérjük minden adatot adjon meg, amelyet tud/rendelkezésére áll!

1. BEJELENTŐ ADATAI

(ha névtelen kíván maradni kérjük csak a monogramját és település nevét írja be)

2. ENGEDÉLY AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZAKEMBERREL VALÓ KAPCSOLATFELVÉTELHEZ

500 characters left

3. A BETEG ADATAI
Megjegyzés: kérjük legalább egy azonosítót adjon meg! Amennyiben lehetséges, kérjük a beteg életkorát vagy korcsoportját mindenképpen jelölje meg!

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

4. NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

TOVÁBBI NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

5. AZ ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény / mellékhatás előidézésével gyanúsít

500 characters left

500 characters left

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

TOVÁBBI ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény /mellékhatás előidézésével gyanúsít

500 characters left

500 characters left

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

Amennyiben több gyógyszert is alkalmazott és gyanúsít kérjük, itt folytassa a gyógyszerek felsorolását:

500 characters left

6. EGYIDEJŰLEG ALKALMAZOTT EGYÉB GYÓGYSZEREK

Beleértve a gyógynövény, homeopátiás gyógyszerek és étrendkiegészítők, valamint az orvosi rendelvény nélkül is kiadható termékeket. Amennyiben több mint 2, folytassa a 8. pont “További kiegészítő információk” című résznél.

500 characters left

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

7. VIZSGÁLAT(OK) EREDMÉNYEI – amelye(ke)t A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY(EK) MEGÍTÉLÉSÉHEZ végetzek

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

500 characters left

500 characters left

500 characters left

8. TOVÁBBI KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK (a jelentett nemkívánatos esemény szempontjából fontos összes egyéb adat: annak lefolyása, kezelése, vonatkozó kórtörténet, egyéb betegségek, állapotok leírása, valamint intézkedések a gyanúsított gyógyszerrel kapcsolatban)

1500 characters left