Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentés

Kérjük minden adatot adjon meg, amelyet tud/rendelkezésére áll!

1. BEJELENTŐ ADATAI

500 characters left

(ha névtelen kíván maradni kérjük csak a monogramját és település nevét írja be)

500 characters left

500 characters left

100 characters left

500 characters left

500 characters left

500 characters left

500 characters left

2. ENGEDÉLY AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZAKEMBERREL VALÓ KAPCSOLATFELVÉTELHEZ

500 characters left

3. A BETEG ADATAI
Megjegyzés: kérjük legalább egy azonosítót adjon meg! Amennyiben lehetséges, kérjük a beteg életkorát vagy korcsoportját mindenképpen jelölje meg!

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

500 characters left

500 characters left

500 characters left

4. NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*

2000 characters left

500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

TOVÁBBI NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY / SPECIÁLIS ESET*

2000 characters left

1500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

5. AZ ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény / mellékhatás előidézésével gyanúsít

1500 characters left

1500 characters left

1500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

500 characters left

TOVÁBBI ALKALMAZOTT GYÓGYSZER ADATAI, amelyet a nemkívánatos esemény /mellékhatás előidézésével gyanúsít

1500 characters left

1500 characters left

1500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

500 characters left

Amennyiben több gyógyszert is alkalmazott és gyanúsít kérjük, itt folytassa a gyógyszerek felsorolását:

1500 characters left

6. EGYIDEJŰLEG ALKALMAZOTT EGYÉB GYÓGYSZEREK

Beleértve a gyógynövény, homeopátiás gyógyszerek és étrendkiegészítők, valamint az orvosi rendelvény nélkül is kiadható termékeket. Amennyiben több mint 2, folytassa a 8. pont “További kiegészítő információk” című résznél.

1500 characters left

1500 characters left

30 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.
Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

7. VIZSGÁLAT(OK) EREDMÉNYEI – amelye(ke)t A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY(EK) MEGÍTÉLÉSÉHEZ végetzek

1500 characters left

Kérjük, a dátumot az alábbi formátumban adja meg: éééé.hh.nn, pl. 2000.12.01.

1500 characters left

1500 characters left

1500 characters left

8. TOVÁBBI KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK (a jelentett nemkívánatos esemény szempontjából fontos összes egyéb adat: annak lefolyása, kezelése, vonatkozó kórtörténet, egyéb betegségek, állapotok leírása, valamint intézkedések a gyanúsított gyógyszerrel kapcsolatban)

2000 characters left