Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentés

Kérjük minden adatot adjon meg, amelyet tud / rendelkezésére áll!

Bejelentő neve*

Elérhetősége (telefonszám vagy email cím)*

Beteg neve / Monogramja optional

Születési ideje optional

Életkora*

Mellékhatás leírása*

Mellékhatás kezdete optional

Mellékhatás megszűnése optional

Indoklás optional

Gyanúsított Roche gyógyszer(ek)*

Indikáció optional

Gyártási szám optional

Alkalmazott dózis optional

Alkalmazás módja optional

Alkalmazás kezdete optional

Alkalmazás vége optional

Egyéb egyidejűleg szedett gyanúsított gyógyszerek optional

Egyéb egyidejűleg szedett nem gyanúsított gyógyszerek optional

confirm you are a human *