Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentés

Kérjük minden adatot adjon meg, amelyet tud / rendelkezésére áll!

Bejelentő neve *

Elérhetősége (telefonszám vagy email cím)* *

Beteg neve / Monogramja

Születési ideje

Életkora *

Mellékhatás leírása *

Mellékhatás kezdete

Mellékhatás megszűnése

Indoklás

Gyanúsított Roche gyógyszer(ek) *

Indikáció

Gyártási szám

Alkalmazott dózis

Alkalmazás módja

Alkalmazás kezdete

Alkalmazás vége

Egyéb egyidejűleg szedett gyanúsított gyógyszerek

Egyéb egyidejűleg szedett nem gyanúsított gyógyszerek

Nem vagyok robot *