Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentése

Nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentés

Kérjük minden adatot adjon meg, amelyet tud / rendelkezésére áll!

Kérjük, hogy a nemkívánatos esemény / mellékhatás bejelentése előtt tekintse át és fogadja el az Adatvédelmi Tájékoztató dokumentumban foglaltakat.

Bejelentő neve*

Elérhetősége (telefonszám vagy email cím)*

Beteg neve / Monogramja (Optional)

Születési ideje (Optional)

Életkora*

Mellékhatás leírása*

Mellékhatás kezdete (Optional)

Mellékhatás megszűnése (Optional)

Indoklás (Optional)

Gyanúsított Roche gyógyszer(ek)*

Indikáció (Optional)

Gyártási szám (Optional)

Alkalmazott dózis (Optional)

Alkalmazás módja (Optional)

Alkalmazás kezdete (Optional)

Alkalmazás vége (Optional)

Egyéb egyidejűleg szedett gyanúsított gyógyszerek (Optional)

Egyéb egyidejűleg szedett nem gyanúsított gyógyszerek (Optional)

Confirm you are a human *

do not show this message again